Estudio y Tratamiento de las  CEFALEAS

July 2, 2016

•Las cefaleas (término usado como generalización de distinta formas de dolor de cabeza), es una sensación de pesadez, tensión, o pinchazos a nivel del cráneo. Constituyen una de las causas más frecuentes de consultas en niños de más de 6 años  y en  adultos. La migraña es un cuadro donde además de la cefalea, presenta vómitos, molestias visuales, suele tener dolor intenso y pulsátil, intolerancia a ruidos fuertes y luces. Puede ser unilateral, con síntomas previos llamados aura,  que comprometen  los brazos o piernas (Hormigueos), trastornos en el habla  mientras dure el episodio, puede ser de 4 a  72 hs. En general, la cefalea es un síntoma cuya causa debe ser investigada. Existe gran variedad de situaciones que pueden originar este cuadro, desde  el estrés, hasta cuadros importantes por alteración neurológica. Por ello toda cefalea debe ser evaluada y estudiada medicamente. Como paso inicial, controlar la presión arterial y la visión. Además puede ser útil el Test Sensorial para determinar alteraciones en la formación de la imagen visual.
•En algunas situaciones,  según la clínica del paciente, puede necesitarse la realización de un Estudio Radiológico, en otras, de  un Monitoreo de Presión Arterial, pues la hipo y la hipertensión, pueden producir  cefalea.
•Es necesario descartar la acción de los tóxicos: Ej.: pérdida de gas en el hogar, donde más de un miembro de la familia presenta este síntoma. Los ayunos prolongados, la falta de sueño, consumo de alcohol o estimulantes, excesos de medicación para la gripe, exceso de vitamina A (tratamiento del Acné), corticoides. etc.(Causas posibles).
•A veces se requieren pruebas de laboratorio: hemograma completo. Estudio de la eritrosedimentación  y de la proteína C reactiva, que están aumentadas en la arteritis temporal. Entidad  propia de mayores de 50 años, de comienzo reciente.
•En la cefalea crónica diaria debe descartarse hipotiroidismo.
•Una variedad de cefaleas frecuentes es la relacionada con los períodos menstruales  que tiene la característica de preceder a los mismos y acompañarlos. Es importante destacar que medicamente, se pueden controlar con muy buenos resultados.
•Otra variedad frecuente es la que está acompañada o precedida con alteraciones de la visión que se nubla y muestra imágenes luminosas o borramiento en el campo visual, de la parte externa (temporal),  de uno o ambos ojos (migraña oftalmopléjica). Este cuadro se controla adecuadamente. Es importante saber que muchas veces está precedido  o desencadenado por factores emocionales.
•Otras veces el origen del cuadro se expresa a través de la dentadura, por la presencia de bruxismo, (rechinar de los dientes durante la noche), puede acompañarse de dolor de oídos y a nivel temporal,  donde  la tensión emocional,  utiliza un mecanismo de descarga  motora,  que se puede ayudar a controlar utilizando  las plaquetas dentales nocturnas, que indican los odontólogos.
•La automedicación puede ser muy peligrosa. Uno de los medicamentos más usados  s la Ergotamina  que se encuentra en el Migral ®, ibupirac migra®, Migra dorixina®, Cafergot ®,Cefalex plus ®, Mikesa ®, Tetralgin®, etc.
•La Ergotamina es un alcaloide semisintético derivado del cornezuelo de centeno, su intoxicación se denomina ergotismo, se caracteriza  por un vasoespasmo que puede producir isquemia cerebral  o periférica, que en algunos casos puede provocar la muerte  o requerir amputación. Puede  producir vasoconstricción intensa  y duradera de las arterias del territorio muscular, coronarias y vasos extracraneales, con elevación de la presión arterial, además de múltiples síntomas. El uso crónico de la ergotamina provoca cefaleas. Lo que nos evoca que el uso en dosis tóxicas de aspirina, que provoca fiebre.
•Existen numerosos cuadros de cefaleas de origen tensional que pueden ser aliviados siguiendo alguna de estas sugerencias  a continuación (siempre que se apliquen al comenzar el episodio,  pues logran enfriar la temperatura sanguínea y modifica los patrones de dolor, disminuyendo la contractura muscular y  el espasmo vascular).

1.- Sumergir los brazos en el lavatorio con agua fría, desde las manos, hasta  encima de los codos.
2.- Mojarse toda la cabeza con agua fría, aplicar un pack de hielo.
3-. Si hay dolor ocular, aplicar hielo con los anteojos de descanso de gel.
4- Tomar dos vasos de agua helada.
5.-Bostezar repetidas veces baja la temperatura sanguínea, como el resto de los datos    mencionados.
6.-Sumergir ambos pies en un lavatorio con agua enfriada progresivamente.
7.-Dormir 8 horas mínimo, en una habitación oscura y silenciosa. La cantidad de horas a dormir es una ecuación personal. Hay quienes deben dormir  X hs, si duermen más tendrán cefaleas, otros por el contrario deben dormir X+X, si duermen menos hs. tendrán cefalea. Cada persona conoce su organismo y debe respetarlo.
8.-Limitar el uso de la computadora, televisión, videos juegos, etc., en el día y en  la noche.
9.-Limitar el uso de alcohol, café, y chocolate,  al fin de la tarde y por la noche y toda infusión estimulante (ej.: té negro, bebidas estimulantes, etc.).El queso en algunos pacientes es un factor  desencadenante, es algo individual.
10.-Hacer una caminata diaria, bicicleta, natación, actividad física, kinesioterapia.
No ayudan: las actividades energizantes que recargan la tensión en lugar de distender (Es una apreciación genérica, no siempre válida). El tenis, la danza clásica, el futbol, el rugby. Una actividad muy estresante es el jugar contra una computadora durante horas, teniendo en cuenta que la misma no se involucra emocionalmente, a diferencia de las personas.
11.-La digitopuntura y la acupuntura son coadyuvantes muy eficaces para controlar, el dolor,  la tensión muscular y emocional.
12.-La automedicación es potencialmente dañina. (Ver antes).Ej. El  abuso de analgésicos produce cefaleas.
Recordemos que una serie de medicamentos son eficaces para  tratar las cefaleas: Antihistamínicos, con y sin calcio, analgésicos, ansiolíticos, diuréticos, etc. Todos estos medicamentos deben ser exclusivamente administrados y controlados por el médico.
 
Dr. León Benasayag.


MIGRAL: ERGOTAMINA RIESGO DE ISQUEMIA CEREBRAL
Y/O PERIFÉRICA

 (Mayo 2008) Caffaratti, M.; Lascano, V.; Vega, E.M.; Briñón, M. C.
 
La ergotamina es un alcaloide semisintético derivado del cornezuelo de centeno. Se utiliza para tratar las migrañas cuando no responden a analgésicos no opiáceos, pero sus efectos adversos limitan su empleo.
El ergotismo se caracteriza por un vasoespasmo que puede provocar isquemia cerebral o periférica, y en algunos casos puede provocar la muerte o requerir amputación.
Las principales acciones farmacológicas se deben a la actividad agonista parcial en los alfa-adrenoceptores y en algunos subtipos de receptores 5-HT. Pueden comportarse como alfa-bloqueantes, al mismo tiempo que produce vasoconstricción intensa y duradera de arterias del territorio muscular, coronarias y vasos extracraneales, con elevación de la presión arterial.
Se ha propuesto que su acción constrictora en las arterias del territorio de la carótida externa, junto con una acción antagonista de la intensa constricción que aparece en el territorio de la carótida interna, explicaría el alivio sintomático que producen en el ataque agudo de migraña.
Además, la ergotamina estimula otros órganos con fibra muscular lisa, como el intestino, activando la zona quimiorreceptora gatillo del área postrema, provocando náuseas y vómitos, y el útero donde provoca acción oxitócica
 
Indicaciones: Migraña /    Cefalea vascular /     Hipotensión ortostática (Indicación no aprobada por la FDA (Food and Drug Administration)).
A dosis terapéuticas, a menudo aparecen náuseas y vómitos como consecuencia del efecto emetizante de la ergotamina, pudiendo algunos pacientes experimentar también dolor abdominal. Se ha observado que en algunos casos se puede producir debilidad y dolor muscular en las extremidades, con entumecimiento y hormigueo en los dedos de las manos y de los pies. Ocasionalmente puede aparecer edema localizado y prurito en pacientes hipersensibles. El tratamiento debe interrumpirse si aparecen síntomas de vasoconstricción. Los pacientes susceptibles, especialmente los que tienen infecciones graves, hepatopatía, nefropatía o insuficiencia venosa periférica oclusiva, pueden presentar síntomas de intoxicación aguda o crónica con dosis normales de ergotamina.

No se recomienda su uso en la prevención de las migrañas ya que su utilidad no ha sido demostrada.
Los pacientes tratados con ergotamina que reciben fármacos para enfermedades cardiovasculares, presentan un mayor riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares, como infarto de miocardio e ictus.
 
Reacciones adversas: En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular.3 Un resumen de las reacciones adversas a ergotamina se presenta en la siguiente tabla.
 
Resumen de las reacciones adversas a ergotamina12
·  Aborto, Angina, Astenia, Bradicardia, Calambres musculares, Colitis, Confusión, Contracciones uterinas,  Convulsiones, Dependencia fisiológica, Depresión, Diarrea, Dolor abdominal,  Infarto de miocardio, Dolor de pecho (inespecífico),  Edema, Fibrosis pulmonar, Fibrosis retroperitoneal, Hipotermia Mialgia,  Muerte fetal, Náusea/vómitos, Necrosis tisular, Necrosis tubular renal, Palpitaciones, Pancreatitis, Parestesias, Prurito, Síndrome de abstinencia,  Somnolencia, Taquicardia sinusal, Teratogenesis, Trombosis, Valvulopatía cardiaca, Vasoconstricción periférica, Vasoespasmo coronario, Xerostomía.

Contraindicaciones y precauciones
En la siguiente tabla se presentan las contraindicaciones y precauciones a tener en cuenta al  momento de administrar medicamentos que contengan ergotamina.
 
Contraindicaciones y precauciones de ergotamina
     Diabetes, Enfermedad cardíaca,  Enfermedad de Buerger, Enfermedad de Raynaud, Enfermedad del tracto biliar, Enfermedad valvular cardíaca, Enfermedad vascular periférica, Enfermedad pulmonar, Fibrosis pulmonar, Fibrosis retroperitoneal, Fumadores, Hipercolesterolemia, Hipersensibilidad  a los alcaloides ergóticos, Hipertensión,  Hipertiroidismo, Infarto de miocardio, Insuficiencia Hepática y renal, Lactancia y pediatría, etc.

Intoxicación aguda
Entre los síntomas por sobredosificación aguda, se destaca: naúseas, vómitos, diarrea, sed extrema, frío, hormigueo y prurito, pulso débil y rápido, hipotensión, shock, confusión, convulsiones e inconsciencia; se han descrito fallecimientos. Otros síntomas de vasoconstricción periférica o de trastornos cardiovasculares, como los observados en la intoxicación crónica por ergotamina, pueden aparecer posteriormente
Intoxicación crónica
En la intoxicación crónica o ergotismo, pueden desarrollarse problemas circulatorios graves. Las extremidades, especialmente las inferiores, pueden entumecerse y volverse frías, pálidas o cianóticas, con hormigueo y dolor muscular, en algunos casos desaparece el pulso en la extremidad afectada y finalmente aparece gangrena en los dedos.
Se ha descripto dolor anginoso, taquicardia o bradicardia, e hipertensión o hipotensión. También se han informado casos de infarto de miocardio e infartos cerebrales.  El uso crónico de ergotamina se ha asociado con hallazgos anormales en las válvulas coronarias, incluyendo regurgitación mitral y/o aórtica, estenosis mitral, regurgitación tricúspide severa y regurgitación pulmonar. Con un uso excesivo puede aparecer fibrosis pleural o peritoneal.
El riesgo de ergotismo aumenta con la administración diaria por largo tiempo.
El uso crónico y recurrente de derivados ergóticos provoca cefaleas.
Dependencia
Se puede desarrollar de manera insidiosa cuando se utiliza tartrato de ergotamina más de 2 días a la semana, aunque se respeten las dosis recomendadas diarias o semanales.
Las descripciones recogidas indican un estado de adicción caracterizado por un patrón típico de deseo irrefrenable de consumo del fármaco, con desarrollo de tolerancia a los efectos adversos y un síndrome de abstinencia provocado por la supresión del fármaco. Los pacientes dependientes de ergotamina sufren cefalalgias migrañosas diarias. Se deben tomar medidas de apoyo y sintomáticas para tratar el síndrome de abstinencia.
 
Cefalea por abuso de medicamentos
La ergotamina y sus derivados son el grupo más estudiado en su relación con una cefalea por rebote, con el consiguiente aumento del consumo de AINE y empeoramiento del patrón de cefalea. Todo esto lleva a un círculo vicioso de más cefalea, más uso de medicación, y más síntomas.

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